四川省特種作業人員體檢表
體檢號： 體檢時間： 年 月 日
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姓 名 |
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性別 |
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出生年 月 日 |
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照 片
（蓋章） |
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籍 貫 |
省 市（縣） |
文化程度 |
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申請工種 |
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參加工作時間 |
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工作單位 |
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身份證號 |
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既往病史 |
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外
科 |
身 長 |
厘米 |
體重 |
Kg |
皮膚淋巴 |
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醫師意見
簽字： |
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四 肢 |
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脊 椎 |
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關 節 |
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泌尿生殖 |
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其 它 |
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內
科 |
血 壓 |
KPa（mmHg） |
心 率 |
次/分 |
醫師意見
簽字： |
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神經及精神 |
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呼吸系統 |
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心臟及血管 |
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腹部器官 |
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其 它 |
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五
官
科 |
眼 |
視力 |
左： 右： |
矯 正 視 力 |
左： 右： |
醫師意見
簽字： |
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色覺 |
彩色圖案及編碼 單色識別：紅 綠 紫 三黃 |
其它 眼病 |
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耳
鼻 |
聽力 |
左： 米 右： 米 |
耳 疾 |
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醫師意見
簽字： |
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嗅覺 |
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耳 及 鼻 竇 |
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口 腔 |
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醫師簽字： |
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胸部X光 檢 查 |
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化 驗 檢 查 |
血、肝功、尿（檢驗單附后） |
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體檢結論 |
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體檢醫院 （蓋章） |
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說明：此表由特種作業人員自帶身份證原件，到?。ㄊ?、州、縣）安全生產監督管理部門指定的縣級以上醫院進行體檢，體檢合格者方可參加特種作業人員培訓。此表經特種作業培訓單位審查后存入特種作業人員個人技術檔案。
附： 特種作業人員各工種體檢合格標準（背面）
特種作業人員體檢標準
特種作業人員體檢共同基本條件:
1、年齡必須滿18周歲；
2、具有初中以上文化程度；
3、身體健康、無癲癇病、精神病、心臟病、眩暈癥、突發性昏厥、色盲等防礙本作業的疾病及生理缺陷。
特種作業人員體檢有特殊要求的工種標準:
1、從事金屬焊接切割人員雙目裸視力均在0.4以上且矯正視力在1.0以上；
2、從事起重機械作業人員雙目裸視力均不低于0.7，無聽覺障礙.高血壓等；
3、從事企業內機動車輛駕駛人員身高1.5米以上(駕駛大型車輛1.6米以上)； 雙目裸視力均不低于0.7(包括矯正視力);左右耳距音叉0.5米能辯清聲音方向；心、血、肺、血壓正常；
4、從事登高架設作業人員無高血壓；
5、從事爆破作業人員必須無聽覺障礙。
說明:
1、初次涉及特種作業人員，參加培訓前必須進行體檢；
2、取得特種作業操作證的人員，復審證件前必須進行體檢，按照從事本工種不滿十年的，每兩年進行一次體檢，連續從事本工種滿十年以上，每四年進行一次體檢，年滿45周歲的,每兩年進行一次體檢；
3、體檢醫療單位必須經省.市(州)安全生產監督管理部門同意的縣屬以上醫療單位承擔；體檢醫生和醫療機構必須對體檢負責。
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